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INSTITUTO PSIQUIÁTRICO INFORMA

 

Unidad Científico Docente | Programa de pasantía convenio Asociación Psicoanalítica de Chile APCH

Psicosis de Transferencia, una revisión del concepto en el marco de pasantía clínica de analistas en formación por el InstitutoPsíquicatrico Dr. José Horwitz Barak

AEF. Jorge Andrés Rubio.

 

“Escuchaba voces que me decían cosas malas y querían saber cosas mías…”

“Ese lugar está sellado, está protegido, ahí las voces no me molestan…”

(Pacientes)

 

PASANTIA RUBIOLa observación de pacientes psicóticos graves en contexto hospitalario impacta por su intensidad, tanto a inexpertos como a aquellos más experimentados. La experiencia vivencial de este fenómeno que “impacta” es lo que incentivó esta revisión.El objetivo que persigo es hacer un breve acercamiento al desarrollo teórico psicoanalítico del concepto de psicosis, específicamente al de psicosis de transferencia. Si bien hoy existe amplio acuerdo que en pacientes afectados gravemente si hay transferencia, esto no fue considerado así por Freud. Fueron sus herederos los que han permitido que, por una parte, se reconozca la capacidad de transferencia en este tipo de pacientes, y por otra el desarrollo de estrategias de tratamiento.

El contexto de esta pasantía se desarrolló principalmente en dos modalidades. La primera, una entrevista de ingreso de pacientes de alta complejidad a la UHCE Sector 8 de mujeres, donde por lo general un médico becado de psiquiatría realiza la entrevista clínica para aclarar dudas diagnósticas y plantear un plan de intervención ya sea ambulatorio o de internación, bajo la supervisión de profesionales experimentados. La segunda actividad que forma parte de la pasantía es una entrevista de características exploratorias psicodinámicas a propósito de dudas o interés respecto de algún caso en particular, entrevista que realiza y dirige la Dra. Marie France Brunet, analista titular y Directora del Instituto de Psicoanálisis de la APCh. En ambos casos las entrevistas se realizan en salas que se adaptan para ese propósito, el entrevistador frente a frente al paciente y el equipo participando y formando parte del campo de la entrevista -no se queda afuera como sería en una sala de espejo-, lo que posiblemente intensifica aspectos tanto del paciente, del equipo y del profesional que forma parte de este campo.

Durante la pasantía tuve la posibilidad de presenciar varias entrevistas, pero fue una paciente en particular la que especialmente me impacto por la intensidad de su transferencia, y la que estimulo esta revisión. La paciente, una mujer joven con diagnóstico de esquizofrenia, me impresiono durante la evaluación por su contacto autista y una actividad paranoide que a ratos la volvía francamente hostil y negativista, siendo muy poco cooperadora con la situación de entrevista. Como ejemplo, cito:

Médico becado: ¿Cuál fue su motivo de ingreso?

Paciente: Porque quisieron… (Respuesta tras la cual no hablo más)

Es en esta entrevista donde experimenté cansancio, somnolencia y distancia de lo que acontecía en ese momento, y que nada tenía que ver con los minutos previos a ésta, donde me sentía con energía normal y sin ninguna señal de somnolencia. Seguramente, mis síntomas estuvieron relacionados con la transferencia de la paciente.

Psicosis

El fenómeno psicótico como característica principal presenta una pérdida de juicio de realidad. El inicio del cuadro tiene características multicausales, de ahí la importancia de realizar, entre otros exámenes, una entrevista rigurosa y detallada para una mayor precisión diagnostica. Los elementos evaluados son los siguientes: conciencia, psicomotricidad, afecto, atención, concentración y memoria, inteligencia, cuerpo de pensamiento y sensopercepción.También es necesario precisar la evolución y las formas del cuadro clínico, todos elementos que los médicos intentan evaluar a través de la entrevista psiquiátrica.

Transferencia y Neurosis de transferencia

El concepto de transferencia es entendido, de forma amplia, como un fenómeno general, espontáneo y universal a los seres humanos. Pero es Freud quien pone la transferencia en el centro de sus investigaciones como fenómeno participativo en el entendimiento y la cura de pacientes principalmente histéricos, instalando con ello la transferencia como un pilar fundamental de la teoría y técnica psicoanalítica.

Freud inicialmente entiende el fenómeno transferencial como un obstáculo para la cura, hasta que tiempo después llega a ser un eje central en la cura analítica en el edificio teórico psicoanalítico. Es en “Recordar, repetir y elaborar” (1914) donde señala: “Con tal que el paciente nos muestre al menos la solicitud de respetar las condiciones de existencia del tratamiento, conseguimos, casi siempre, dar a los síntomas de la enfermedad nuevo significado transferencial, sustituir su neurosis ordinaria por una neurosis de transferencia, de la que puedan ser curado en virtud del trabajo terapéutico”. Respecto de fenómenos narcisistas y psicóticos fue menos optimista, afirmando que los pacientes psicóticos no pueden establecer una relación de transferencia incluyéndolos en lo que denomino Neurosis Narcisista, concepto en oposición a Neurosis de Transferencia. Freud definía la esquizofrenia como una regresión en respuesta a intensas frustraciones y conflictos con otros. Esta regresión iba desde las relaciones de objeto hacia un estadio autoerótico del desarrollo, y estaba acompañada de un retiro de la investidura emocional de las representaciones de objeto y de las figuras externas, lo que explicaba la aparición del retraimiento autístico en los pacientes esquizofrénicos, Freud postulaba que la catexis del paciente era entonces reinvertida en el self o en el yo imposibilitando con esto la transferencia.

“Experimenté cansancio, somnolencia y distancia, mientras acontecía la entrevista”.

“Tuve la sensación de despojo, como la acción de desposeer a alguien de algo…”

(Analistas en formación)

Psicosis de Transferencia

Hoy es posible pensarla y definirla como un modo de reconversión de los síntomas psicóticos durante el tratamiento psicoanalítico para lograr allí su modo de expresión, y se describe como intensa, primitiva, voraz, simbiótica y masiva.

Un poco de historia

En 1920, Nunberg después de una larga observación de un paciente esquizofrénico catatónico observo que: “El paciente era capaz de recuperar ocasionalmente su objeto devorándolo y describe lúcidamente los síntomas y vivencias del paciente luego de haber devorado al analista en su imaginación”, proponiendo la existencia de transferencia.

La década del treinta tiene como protagonistas en el desarrollo y estudio de la psicosis a Melanie Klein, Sullivan y Federn, quienes consideraron que en la psicosis si había transferencia por lo que era posible un abordaje psicoanalítico, construyendo tanto ellos como los herederos de sus teorías un cuerpo teórico/ técnico para su abordaje.

En la década de los 50, Herbert Rossenfeld señalaba: “Aquí estamos no ante una falta de transferencia sino ante el arduo problema de reconocer e interpretar los fenómenos transferenciales de los esquizofrénicos”, “Tan pronto el esquizofrénico se aproxima a cualquier objeto con amor u odio, parece confundirse con dicho objeto… [lo cual] arroja alguna luz sobre la dificultad del bebe para distinguir entre lo que es parte de mí y lo que es distinto de mi”. Para Rossenfeld en los esquizofrénicos existía una falla en la superación de la posición esquizo-paraniode, donde el paciente no llegaba a alcanzar la posición depresiva, aunque este pudiera haber llegado incluso a sus umbrales. Esto debido a impulsos agresivos y ansiedades persecutorias las cuales no permitían que la posición depresiva se estableciera de forma definitiva, retornando regresivamente a la posición esquizo-paraniode. Según Rossenfeld este fenómeno es repetitivo y oscilante entre y hacia la posición depresiva, con la subsecuente regresión a la posición esquizo-paranoide.

En los sesentas, Searles estudia e identifica 4 variedades de psicosis de transferencia:

  1. Situaciones transferenciales en las que el terapeuta se siente desvinculado del paciente
  2. Situaciones en las que se ha establecido un vínculo definido entre paciente y terapeuta, y este ya no se siente desvinculado de aquél, pero el vínculo es profundamente ambivalente.
  3. Casos en que la psicosis del paciente representa, en la transferencia, un esfuerzo por complementar la personalidad del terapeuta o por coadyuvar a que el “terapeuta-progenitor” pueda afianzarse como persona separada e íntegra.
  4. Situaciones en que un paciente crónico gravemente afectado intenta que el terapeuta piense por él, pero al mismo tiempo procura escapar de esa relación intima

David Rosenfeld, ya en los noventas, acepta la psicosis de transferencia no sólo para pacientes psicóticos sino también limítrofes, y en aquellos profundamente perturbados o con notorio estado de regresión. A todos ellos aplica la psicosis de transferencia, si bien piensa que, de acuerdo con el predominio de los síntomas clínicos, a veces resulta más aplicable la idea de transferencia delirante, regresiva, primitiva etc.

El común denominador de estos cuadros, dice Rosenfeld, son las vivencias transferenciales intensas y primitivas que se encuentran en la sesión psicoanalítica. Los rasgos definitorios de la psicosis de transferencia son la ruptura del contacto con la realidad y el hecho dice que el paciente este convencido totalmente de lo que piensa y siente.

Rosenfeld también propone el esquema corporal primitivo psicótico (1982, 1992) Este tiene características especiales porqué perdida la idea de una piel continente, la vivienda del paciente es que su cuerpo es fluido, sin causalidad ni diferenciación, dentro de una membrana frágil que no alcanza a contenerlo. Este esquema corporal, en sus extremos más graves, se encuentra en el brote de esquizofrénicos y en algunas enfermedades psicosomáticas.

Breve reseña de algunos autores

Melanie Klein

Melanie Klein realizó un importante aporte en la descripción de los mecanismos implicados en las psicosis, centrada en las observaciones de la temprana infancia, momento en el cual se encontrarían los puntos de fijación de todas las perturbaciones posteriores de tipo psicótica. En sus elaboraciones, las “Posiciones Esquizo-paranoide / Depresiva” constituyen polos entre los cuales oscila la vida psíquica; se definen a través de la posición del niño en relación al objeto: características del objeto, características de la ansiedad y métodos defensivos en relación a dicha ansiedad.

La esquizofrenia y la paranoia serían producto de una fijación en la etapa esquizo-paranoide, donde se producirían, de acuerdo a la autora, fantasías de ataque y destrucción dirigidas al pecho y cuerpo de la madre, las cuales originan temores de ser atacado y destruido. Las defensas contra la ansiedad persecutoria (disociación, negación, omnipotencia, realización alucinatoria de deseos, etc.), que predominan durante esta etapa, reaparecen despuésés en el cuadro clínico de la esquizofrenia.

Un concepto central en el pensamiento de Melanie Klein, y el cual desarrollaran ampliamente otros autores, es el de identificación proyectiva introducido en “Notas sobre los mecanismos esquizoides” (1946) e incluido en sus hipótesis acerca del desarrollo emocional en los primeros meses de la vida del niño. Este mecanismo consiste en la fantasía omnipotente de que partes no deseadas de la personalidad y de los objetos internos pueden ser disociadas, proyectadas y controladas en el objeto en el cual se han proyectado. Casi diez años más tarde (1955) M. Klein vuelve a tratar el concepto de la identificación proyectiva, pero ya no sólo con las características patológicas con que lo había estudiado en los artículos previos, sino como un proceso normal de la vida psíquica que interviene en el vínculo de empatía con el objeto. Al señalar la proyección de partes buenas del self en los objetos externos, M. Klein considera a la identificación proyectiva también esencial para el desarrollo ulterior de las buenas relaciones objetales. Sería la base de la comunicación normal y de la empatía, por lo que sería absolutamente necesario que el sujeto se coloque en el lugar del otro a través de la identificación proyectiva, para comprender sus sentimientos, su conducta, sus actitudes y sus reacciones del otro. La identificación, vista así́, será una herramienta para el trabajo terapéutico con el paciente.

Wilfred Bion

Wilfred Bion considero la transferencia de pacientes psicóticos como prematura, precipitada y de intensa dependencia. Desarrolló y enriqueció los planteamientos desarrollados por Melanie Klein, agregando conceptos como: personalidad psicótica, personalidad neurótica, continente- contenido, reversión de la perspectiva y elementos bizarros. Estos conceptos nos permiten tener una visión más amplia de las dificultades que este tipo de pacientes presenta.

Bion establece dos modalidades de funcionamiento mental; una es la modalidad denominada “personalidad psicótica” y la segunda es la llamada “personalidad neurótica”. Depende de la intensidad o del predominio de cada una de estas modalidades sobre la otra que la conducta de un individuo tenga características más patológicas o más normales. Por lo tanto, cualquiera de nosotros podría tener fantasías psicóticas, o incluso, actuaciones psicóticas.

Para Bion la personalidad psicótica no es un diagnostico psiquiátrico, se trataría más bien de una modalidad de funcionamiento mental que se caracteriza por el lenguaje, por la conducta y, sobre todo, por el efecto que esta persona puede despertar en el interlocutor. Las manifestaciones transferenciales de pacientes psicóticos se centran principalmente en un ataque a todo vínculo con el analista que lleve el progreso en cualquier dirección. Las consecuencias del “ataque al vínculo” dejan al paciente desprovisto del estado mental necesario para el establecimiento de una relación menta de crecimiento.

El psicótico tiende a atacar fundamentalmente el vínculo con el objeto y los vínculos entre distintos aspectos de su self, el vínculo con la realidad externa e interna, y los aparatos perceptuales llamados a percibir dichas realidades. Como consecuencia de este tipos de “ataques al vínculo”, en la parte psicótica quedan - en forma preeminente - relaciones aparentemente lógicas, casi matemáticas, pero nunca emocionalmente razonables. Estos vínculos mutilados de carácter perverso, cruel y estéril, están asociados con arrogancia, estupidez y curiosidad. (Grinberg, 1991)

Margaret Mahler

Dirige su investigación sobre el desarrollo infantil, la psicosis de la infancia y el proceso de separación- individuación. Recurre a la expresión “transferencia delirante” para designar aquella situación en la que se presentan gruesas anomalías en la relación paciente-terapeuta; entiende que lo que entonces se observa es una recapitulación deformada, pero reconocible, de aspectos de las relaciones muy tempranas entre la madre el niño.

Mahler plantea que los psicóticos tienen una perturbación en el desarrollo del yo, producto de la deficiencia de la habilidad del niño para utilizar a la madre como algo distinto del self (si mismo). El yo no ha desarrollado la capacidad para utilizar a su madre en la conservación de su homeostasis y para distanciarla del estado de fusión y simbiosis consigo mismo, con lo que recurre a objetos indestructibles y mecánicamente manejables a modo de sustitución de la normal relación con la madre. Para este fin, los mecanismos utilizados por el niño son de mantenimiento: la desanimación, desdiferenciación, desvitalización, fusión y defusión.

Para la autora "las deficiencias en el crecimiento y maduración del yo, especialmente en las relaciones de objeto, la inadecuada diferenciación entre el yo, el objeto y el mundo externo, el desconocimiento del objeto total en contraposición del objeto parcial, la no integración de las partes buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de introyección de buenos objetos como núcleos del yo, constituyen la base de la predisposición esquizofrénica que más adelante, con el contexto socio-familiar del individuo y el curso de las experiencias vitales, darán lugar a la eclosión de la enfermedad". (Coderch, 1991 p.331)

“Cuando ella se paró, me dieron ganas de ayudarla, de tomarle la mano”

(Analista en formación)

La Contratransferencia

Debemos considerar aquí, aunque de forma más sucinta debido a lo breve de esta revisión el concepto de contratransferencia, sin el cual no es posible entender la magnitud e importancia de la propia transferencia. Es posible entender la contratransferencia como: “Conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transferencia de éste” (Laplanche 2016).

La manifestación contratransferencial más importante en el tratamiento de pacientes psicóticos es probablemente la Angustia, la que moviliza una serie de defensas que posiblemente impidan o complejicen el abordaje esperado para estos pacientes -“Experimenté cansancio, somnolencia y distancia, mientras acontecía la entrevista”-.

La omnipotencia del terapeuta es otro elemento contratransferencial bastante generalizado en el tratamiento de pacientes psicóticos. Puede empujar al terapeuta a tomar una posición de celo respecto a que serán ellos los únicos que podrán aliviarlos y curarlos -“Cuando ella se paró, me dieron ganas de ayudarla, de tomarle la mano”-, pudiendo desplegarse (cuando no se identifica oportunamente) aspectos incluso hostiles con aquellos que pudieran interferir en el tratamiento, con el riesgo de imposibilitar la mejoría del paciente.

Se han nombrado tan solo dos aspectos contratransferenciales de un espectro posible mucho mayor.

Comentarios finales

El padecimiento de este tipo pacientes, su desconexión del mundo y la angustia que transmiten abrieron en mí una serie de inquietudes respecto del saber y de la clínica que de manera general he tratado de explorar y exponer en esta revisión.

Cabe mencionar y destacar el contexto del trabajo hospitalario, el cual, a pesar de las precariedades propias de un sistema de salud pública que no tiene como prioridad la salud mental, logra realizar una notable labor gracias al compromiso de médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras y paramédicos residentes del Instituto.

Otro aspecto es el sostén emocional que despliegan los profesionales residentes acogiendo y ayudando a entender las angustias transferenciales, incluyéndonos en la mentalidad de grupo (sector 8) y generando con esto un ambiente de confianza y sostén que acoge tanto a pacientes, becados y candidatos.

Por último, podremos coincidir en que el tratamiento de este tipo de pacientes requiere del profesional tratante una preparación específica, un equipo multidimensional y un espacio de sostén y discusión permanente, así como también una investigación y reflexión constantes. Pero para que ese encuadre pueda producirse, también se requiere de políticas públicas que posibiliten y faciliten el cuidado tanto de pacientes como de sus equipos tratantes, un desafío pendiente como trabajadores de salud mental y cómo analistas en proceso de formación.

BIBLIOGRAFIA

Coderch, J. (1991) Psiquiatría Dinámica. Ed. Herder. España

Erroteta, J. (2009) Transferencia y Contratransferencia en los Pacientes Psicóticos. Norte de salud mental Nº 33. 2009. Pag 67-72. Disponible en: http://sid.usal.es/idocs/F8/ART11385/transferencia_contratransferencia.pdf

Etchegoyen, H. (1986) Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Cap. Segunda parte. De la Transferencia y Contratransferencia. Psicosis de transferencia; Cap. Cuarta Parte: De la Naturaleza del Proceso Analítico. La reversión de la perspectiva. Ed. Amorrortu, Bs. Aires.

Freud, S. (1914) Recordar, repetir y reelaborar. Tomo XII. En Obras Completas de Sigmund Freud. Ed. Amorrortu, Bs. Aires.

Gabbard, G. (2002) Psiquiatría Psicodinámica en la Practica Clínica. Sección 2. Esquizofrenia Ed. Panamericana, Bs. Aires.

Greenson, R. (2016) Técnica y practica del psicoanálisis. Cap. la transferencia. La neurosis de transferencia. Ed. Siglo XXI Editores. Bs. Aires.

Grinberg, L., Sor, D., Tabak de Bianchedi, E. (1973) Introducción a las ideas de Bion. Cap. Psicosis. Ed. Nva. Visión, Bs. Aires.

Laplanche, Jean, Pontalis, Jean Bertrand (2016) Diccionario de psicoanálisis. Ed. Paidós, Bs. Aires.

Silva, H. (2017) La esquizofrenia de Kraepelin al DSM-V. Ed. Mediterraneo, Santiago

Rosenfeld, H. (2000) Estados Psicóticos. Cap. Nota sobre la psicopatología de los estados confusionales e esquizofrenias crónicas (1950), Cap. Fenómenos transferenciales y análisis de la transferencia en un caso de esquizofrenia catatónica aguda (1952). Ed. Lumen Hormé, Bs. Aires.

Sandler, J et al. (1973) El paciente y el analista. Las bases del proceso psicoanalítico. Cap. Transferencia. Cap. Otras variedades de Transferencia. Cap. Contratransferencia. Ed. Paidós, Bs. Aires.

 

 


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